Sedazione ridotta ai pazienti in rianimazione: la nuova frontiera all'ospedale civile

Passa anche attraverso il lavoro della rianimazione dell'ospedale civile quella progressiva rivoluzione che tutti i reparti di rianimazione stanno affrontando o si preparano ad affrontare: «La nuova frontiera - spiega il direttore dell’Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione, Marco Meggiolaro - è la progressiva evoluzione verso una gestione del paziente meno invasiva. La riduzione della sedazione e, là dove possibile, la gestione del paziente non sedato, pur se intubato, costituiscono l'obiettivo verso cui gli specialisti sono ormai unanimemente orientati. Lavoriamo per passare dall'idea che nei reparti di terapia intensiva il paziente sia sempre costantemente sottoposto a sadazione, ventilato meccanicamente, nutrito per via endovenosa e quindi in sostanza affidato ad una gestione meccanica, ad un'altra concezione, secondo la quale la mobilizzazione precoce di un paziente e il fatto che sia mantenuto quanto più possibile collaborante, evitando quindi la sedazione profonda, possono contribuire a migliorare il decorso clinico».

Il tema

Sul tema, la rianimazione dell'ospedale civile ha appena svolto un convegno con la partecipazione di specialisti di livello internazionale: «Ci siamo rivolti ai medici delle Terapie Intensiva - spiega il dottor Meggiolaro, responsabile scientifico del Convegno - ma anche agli infermieri e fisioterapisti che operano in Rianimazione e che gestiscono la prosecuzione delle cure dopo il trasferimento da tale ambiente. Con loro abbiamo condiviso il beneficio che deriva al paziente, ad esempio, da una sedazione minima che permetta di tollerare il tubo per la respirazione, ma lasci il paziente vigile: si punta così a mantenere vivo il sistema muscolare. In particolare, i contributi di Nicola Cacciani, ricercatore presso il Dipartimento di Fisiologia e Farmacologia dell’Istituto Karolinska di Stoccolma, e di Nazzareno Fagoni, rianimatore presso l’Università di Brescia e ricercatore di fisiologia all’Università di Ginevra, hanno sostenuto questa linea con chiare evidenze sperimentali, cliniche ed epidemiologiche; evidenze che dimostrano il ruolo centrale svolto dal tessuto muscolare scheletrico e dal muscolo diaframma nella prognosi a breve e a lungo termine di gran parte dei pazienti sottoposti a cure intensive». Si lavora insieme a partire dal considerare la massa muscolare scheletrica come un’unità, 'un organo', che come tale va costantemente monitorato, anche attraverso le informazioni fornite dall’ecografia, ormai strumento essenziale in terapia intensiva.

Come funziona

Un solo dato: dopo un periodo di sedazione tradizionale, il diaframma, cioè il muscolo che regola la respirazione, perde la sua forza, ed è dimostrato come sia poi necessario, per lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, una lunga riabilitazione, che dura un tempo equivalente alla metà del tempo passato dal paziente collegato al ventilatore. Allora è evidente l'importanza di ogni passo fatto per mantenere attiva, anche durante il ricovero, la struttura muscolare, e il diaframma in particolare. Ancora, è stata evidenziata l'importanza del meccanismo della tosse - a cui si è dedicata la relazione di Raffaella Bellini, fisioterapista presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona - e dei presidi utili a mantenere tale riflesso, spesso alterato nei pazienti ricoverati in Rianimazione. Nella introduzione di queste nuove modalità di gestione del paziente, è fondamentale, nelle Terapie Intensive, l'alleanza con i familiari: «Debitamente istruiti dagli specialisti - sottolinea il dottor Meggiolaro - i familiari posso svolgere un ruolo in questo processo. Possono quindi contribuire, su indicazione del fisioterapista, a mantenere attivo il 'sistema corpo'». 

 
Nel contesto del convegno al Civile, Gianni Sorarù, della Clinica Neurologica dell’Università di Padova, ha esposto i criteri diagnostici, la valutazione clinico-strumentale elettrofisiologica della miopatia e polineuropatia del paziente critico. Il corso si è concluso con la discussione di casi clinici, a cura di Giuseppe Gagliardi, Primario di Rianimazione a Rovigo.